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為軍服務

2018年城鄉居民醫保就醫指南(文字版)

來源:南部戰區空軍醫院 http://www.txchd.com/ 時間:2018-10-30 15:32 前言
本指南適用于參加我市城鄉居民醫保的在校中小學生、未成年人、靈活就業人員、非從業人員以及老年居民。
 
一、社會醫療保險憑證
具有醫保功能的廣州市社會保障卡(簡稱社保卡)、廣州市社會醫療保險磁條卡(簡稱醫保卡)均可作為參保人就醫、辦理醫保有關業務的憑證,統稱社會醫療保險憑證(簡稱“醫保憑證”)。
(一)領卡后的注意事項
核對社保卡或醫保卡及存折上的姓名、有效身份證件號碼、性別等信息。如信息有誤,請盡快按規定到相應的醫保、社保經辦機構辦理資料核查或變更事宜。資料變更后,參保人根據所持卡類型不同,到以下對應機構辦理相關業務:
社保卡:持該卡類型的參保人,可憑原社保卡、本人有效身份證件、社保經辦機構出具的《個人資料變更確認表》到卡面所示服務銀行社保卡業務受理網點辦理重制卡業務。
醫保卡:持該卡類型的參保人,可憑原醫保卡、本人有效身份證件、醫保經辦機構出具的《個人資料變更確認表》到醫保卡服務銀行任一營業網點,根據銀行相關要求辦理重制卡。
(二)社保卡或醫保卡的使用
1.參保人在定點醫療機構辦理就醫登記時必須出示社保卡或醫保卡,在其出示有效醫保憑證前,就醫所發生的費用全部由參保人自行承擔。   
急診入院或者由于意識不清等情況不能當場出示的,應當在入院3日內補辦示證手續,家屬或其他陪同人員應當配合辦理相關手續。
2.社保卡或醫保卡掛失
社保卡掛失、補卡等相關業務,可到對應的社保卡制卡銀行廣州市內指定社保卡業務受理網點辦理(詳情可查詢社保卡服務網站http://card.gz.gov.cn,或參閱《廣州市社會保障卡使用手冊》)。
醫保卡掛失、密碼掛失、損壞卡重制等相關業務,可到對應的醫保卡服務銀行廣州市內任一營業網點辦理。
社保卡或醫保卡遺失或重制期間,可憑服務銀行出具的掛失證明或補換卡憑據及有效身份證件在本市社會保險定點醫療機構就醫及辦理醫療費用結算。
3.參加城鄉居民醫保的參保人,沒有個人賬戶資金劃入社保卡或醫保卡。
4. 參保人不得將本人的醫保憑證借給他人,或冒用他人的醫保憑證辦理醫保就醫記賬、費用報銷。
5.(1)社保(醫保)卡銀行服務電話:光大銀行:95595;農業銀行:87611191;廣州銀行:96699;廣發銀行:82632000;中國銀行:95566;交通銀行:95559;工商銀行:95588;建設銀行:95533;招商銀行:38999789 ;廣州農商銀行:95313。
(2)廣州市社會保障卡微信公眾號、支付寶生活號“廣州社保卡_市民卡”,24小時熱線:12343、12345。
二、就醫流程

 
*參保人在醫保就醫過程中,應出示有效醫保憑證,并配合定點醫療機構進行身份核實。
*首次進行普通門診(含急診,下同)、產前門診檢查、門慢、門特就醫,請按規定辦理相關手續。
*新參保制發醫保憑證期間,參保人員可憑辦理參保登記所用的有效身份證件在本市社會保險定點醫療機構就醫及辦理醫療費用結算。
三、城鄉居民醫保待遇標準
參保人可按規定享受普通門診、住院、門診指定慢性病、門診特定項目、指定單病種以及符合生育政策規定的生育醫療待遇。
(一)普通門診待遇標準
參保人在選定的定點醫療機構進行門診就診,發生的屬于本市社會醫療保險普通門診藥品目錄范圍內的基本醫療藥費,由統籌基金按以下規定支付:


參保人在實施國家基本藥物制度的基層社區醫療機構門診就醫,一般診療費由統籌基金按70%比例支付。
1.普通門診選點流程
(1)未成年人及中小學生:應選擇1家基層醫療機構(簡稱 “小點”)及1家其他醫療機構(簡稱“大點”)作為其普通門診就醫的選定醫療機構。在指定的專科醫療機構進行相應專科門診就醫不受選點限制。在選擇1家“大點”作為普通門診就醫的選定醫療機構前,須先選擇1家“小點”作為普通門診就醫的選定醫療機構。
(2)其他城鄉居民:可選擇1家“小點”作為其普通門診就醫的選定醫療機構。
備注:
由集體經濟組織(或村委會)辦理參保繳費的城鄉居民(含按此種方式參保的未成年人及中小學生),首次參加城鄉居民醫保后,默認選定其參保繳費所在地的鎮村衛生服務一體化基層定點醫療機構為其普通門診就醫的“小點”。其他參保人需自行辦理“小點”選點。
參保人選定鎮村衛生服務一體化基層定點醫療機構為其普通門診就醫的“小點”的,還可在此“小點”的城鄉居民醫保普通門診醫療服務網點進行普通門診就醫和記賬結算。
2.普通門診改點流程
在一個城鄉居民醫保年度(指每年1月1日到12月31日,下同)內,參保人未在選定的定點醫療機構發生普通門診記賬醫療費用,需變更選定定點醫療機構的,可到將選定的定點醫療機構辦理改點并由參保人簽字確認。
參保人在選定的定點醫療機構成功就醫結算1次后,在1個城鄉居民醫保年度內原則上不予變更選定醫療機構。但如參保人確因病情需要、在年度內發生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位、學籍改變、轉學升學或因定點醫療機構資格變化等情形需變更選定定點醫療機構的,可攜帶相關證明資料到醫保二級經辦機構辦理變更手續并由參保人簽字確認。
(二)門診指定慢性病待遇標準
目前,廣州市社會醫療保險門診指定慢性病病種有以下20種:
阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕關節炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強直性脊柱炎、糖尿病、膝關節骨性關節炎、系統性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、炎癥性腸病(潰瘍性結腸炎、克羅恩病)、支氣管哮喘、重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯)。
參保人患有上述門診指定慢性病的,須經具備診斷資格的醫保定點醫療機構確診登記后,可在具備治療資格的定點醫療機構門診就醫,發生的相應專科藥品目錄范圍內的基本醫療藥費,統籌基金支付標準如下:


(三)門診特定項目待遇標準
統籌基金支付門診特定項目基本醫療費用,應當符合我市社會醫療保險門診特定項目藥品目錄及診療項目范圍。
1.門診特定項目的類別及登記
除急診留觀外,其余項目都須經登記,一般情況下,登記業務都在定點醫療機構完成。

*未經指定定點醫療機構確診并審核確認的門診特定項目醫療費用,與所確診的門診特定項目不相關的醫療費用,以及在非選定醫院就醫發生的門診特定項目基本醫療費用,統籌基金不予支付。
*經確認的參保病人須在指定定點醫療機構中選定1家作為本人相應門診特定項目治療的選定醫院。選定醫院一經確定,原則上一個年度內不得變更。但參保病人確因病情需要、在年度內發生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點醫療機構資格變化等情形需要變更選定醫院的,可到醫保經辦機構辦理變更手續。
2. 門診特定項目待遇標準
家庭病床按一級定點醫療機構住院的支付比例,其余門診特定項目的統籌基金支付比例與對應級別的住院支付比例一致。
 
*最高支付限額以上費用統籌基金不予支付。
*急診留觀直接轉入本院住院治療的,急診留觀的醫療費用并入住院費用一并結算。
*家庭病床起付標準每90日計算一次。家庭病床治療期間轉住院的,從住院之日起原家庭病床有效期即終止。
(四)門診診查費待遇標準
參保人按社會保險相關就醫管理規定在指定定點公立醫療機構(名單公布于廣州市人力資源和社會保障局官方網站)門診就醫時,每診次發生的“門診診查費”(包括普通門診診查費、急診診查費、專家門診診查費)納入社會保險基金支付范圍,支付限額標準為每人每診次最高7元,不足7元按實際發生金額支付,超出部分社會保險基金不予支付。“門診診查費”不納入參保人員的普通門診、門診指定慢性病、門診特定項目、城鄉居民產前門診檢查、門診接種狂犬病疫苗相應待遇限額計算。
(五)門診接種狂犬疫苗待遇
門診接種狂犬疫苗,統籌基金按參保人相應的住院基本醫療費用支付比例支付,不設起付標準,每人每年最高支付200元。
(六)產前門診檢查待遇標準
參保人在符合生育政策規定的生育期內,可在我市生育保險定點醫療機構中選定1家進行產前門診檢查。統籌基金支付產前門診檢查的具體項目,參照本市生育保險規定的診療項目執行,不分甲、乙類,統籌基金按50%標準支付,統籌基金支付限額為每人每孕次300元。
      (七)住院待遇標準
1.住院醫療費用中,個人應負擔費用:
●自費費用。
●醫保藥品、診療項目、醫保服務設施三個目錄范圍內,規定由參保人員先自付部分比例以及超限額標準的費用。
●超出住院檢驗檢查費限額部分的費用。
●起付標準及以下費用。
●共付段自付費用。
●統籌基金年度累計最高支付限額以上的費用。
2.參保人每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準、共付段統籌基金支付比例為:

3.住院床位費每床日結算標準

4.住院檢驗檢查費限額
 
備注:
因精神病在本市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的,不設檢驗檢查費用最高支付限額。
5.注意事項
(1)住院治療連續時間每超過90天的,須再支付一次起付標準費用。在專科醫院連續住院治療結核病的,每超過180天的,須再支付一次起付標準費用。因精神病在本市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的,無需支付起付標準。
(2)住院治療后符合出院標準的,應及時出院。凡應出院而不按規定出院的,自定點醫療機構醫囑出院日期的次日起,所發生費用須由個人支付。
(3)出院后因病情需要,符合入院標準的可再次入院治療,與出院時間長短無關。
(4)符合生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用,按照我市企業職工生育保險醫療費支付項目和目錄范圍執行,但支付標準按上述規定執行。
(八)基本藥物待遇標準
參保人在實施國家基本藥物制度的基層社區醫療機構就醫,使用基本藥物發生的費用,城鄉居民醫保統籌基金的支付比例在相應規定標準基礎上增加10%。
(九)統籌基金年度累計最高支付限額
參保人住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合生育政策規定的生育醫療費用,統籌基金年度累計最高支付限額為繳費基數的6倍。2018城鄉居民醫保年度統籌基金最高支付限額為217170元;2019城鄉居民醫保年度統籌基金最高支付限額為236652元。
四、個人自付費用比例
參保人使用社會醫療保險屬于乙類的藥品、診療項目及醫用材料,個人先自付費用比例如下:

五、大病保險待遇
參保人無需另行繳費,還可在享受城鄉居民醫保待遇基礎上享受大病保險待遇:
(一)參保人住院或門特治療發生的基本醫療費用中,屬于城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用,全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付60%。
(二)參保人住院或進行門特治療發生的基本醫療費用,全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分,由大病保險資金支付90%。
(三)大病保險年度最高支付限額為40萬元;連續參保2年及以上的參保人,年度最高支付限額為45萬元;對屬于享受醫療費用減免待遇的社會醫療救助對象的參保人,不設年度最高支付限額。
六、異地就醫
(一)異地就醫范圍
參保人屬于以下異地就醫情形的,可按規定享受相應的城鄉居民社會醫療保險待遇:
1.長期異地就醫:參保人在境內(不含香港、澳門、臺灣地區,以下簡稱境內)同一異地居住6個月以上,因病在異地選定的當地醫療保險定點醫療機構(以下簡稱異地醫療機構)住院、門診特定項目、門診指定慢性病就醫。
2.異地急診:參保人在境內異地醫療機構急診、搶救發生的符合規定的急診留觀或住院。
 3.異地轉診:本市參保人經本市醫保二級經辦機構確認后轉異地醫療機構住院治療的。
4.政策規定的其它異地就醫情形。
(二)異地就醫待遇
1.已經辦理異地就醫確認手續的參保人員,在其備案地的異地聯網指定醫療機構就醫發生的符合規定的醫療費用,由異地聯網指定醫療機構按相關規定給予結算。
2.已與異地聯網指定醫療機構辦理記賬結算的醫療費用,本市醫保二級經辦機構不再辦理該次就醫醫療費的報銷。
3.參保人未經確認的長期異地就醫、異地轉診發生住院、門診特定項目和門診指定慢性病的基本醫療費用,統籌基金按35%比例支付,相應的起付標準為1000元。
相關異地就醫業務辦理手續及資料,詳見市人社局門戶網站、網上辦事大廳、廣州醫保微信公眾號等官方公布內容。
七、零星醫療費報銷
零星報銷范圍:
(一)符合異地就醫范圍的基本醫療費用。
(二)因待遇追溯、系統故障等客觀原因導致未能在定點醫療機構記賬結算的基本醫療費用。
(三)參保人確因患病急診或搶救,以及病情特殊需要,經本市醫保經辦機構核準,在本統籌區內非我市社會保險定點醫療機構住院或急診留觀發生的基本醫療費用。
(四)符合醫療保險政策規定的其他特殊情況(詳見市人社局門戶網站的相關辦事指南)。
經審核結算后,屬于城鄉居民醫保基金支付的費用將直接撥付到參保人醫保憑證中個人銀行結算賬戶。參保人在結算醫療費用后超過1年未辦理零星醫療費報銷手續的,城鄉居民醫保基金不予支付。
相關零星報銷業務辦理手續及資料,詳見市人社局門戶網站、網上辦事大廳、廣州醫保微信公眾號等官方公布內容。
八、就醫管理
(一)參保人不得要求定點醫療機構降低入院標準入院或已達到出院標準后故意延長住院時間。
(二)參保人在患病住院治療期間,不得同時享受普通門診統籌待遇;參保人享受門診特定項目、門診指定慢性病統籌待遇的部分,統籌基金不再重復支付普通門診統籌待遇。
(三)參保人不得偽造醫療機構的發票、費用明細清單、診斷證明等資料辦理零星報銷手續。
(四)參保人個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下的罰款;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
(五)參保人不得冒用、偽造醫保憑證在社會保險定點醫療機構就醫。
    (六)參保人不得將醫療保險基金支付的藥品、診療項目、醫用材料等違規轉賣。
九、溫馨提示
(一)本指南所稱的基本醫療費用,是指屬于基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用,但不含個人按照規定比例先自付的費用以及超限額標準的費用。
(二)在定點醫療機構就醫過程中的門診選點、門慢及門特待遇確認、轉診轉院等事項一般均可由定點醫療機構通過系統直接辦理,參保人無需親臨醫保經辦機構。在就醫過程中遇到問題,可直接到定點醫療機構醫保辦或醫務部門咨詢、反映。
(三)本指南未盡之處,可通過以下方式查詢:
1.網站
廣州市人力資源和社會保障局網站:www.hrssgz.gov.cn
廣州市人力資源和社會保障局政民互動欄目:
http://www.hrssgz.gov.cn/cjwt/index.html
2.電話
廣州12345政府服務熱線:(020)12345
3.親臨我市各醫保二級經辦機構

 
對外服務時間:
1.市醫保局各分局:星期一~星期五:上午9:00~12:00、下午14:00~17:00,法定節假日除外。(其中,南沙分局為星期一~星期五:上午9:00~12:00、下午13:00~17:00,星期五下午15:00~17:00內部學習時間,不對外辦公)
2.花都區、番禺區、從化區、增城區醫保經辦機構為星期一~星期五上午8:30~12:00、下午14:30~17:30。
溫馨提示:本資料內容如果與政策文件有出入或政策發生調整,請以最新公布的政策為準。

              

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