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為軍服務

2018年廣州市職工社會醫療保險就醫指南(文字版)

來源:南部戰區空軍醫院 http://www.txchd.com/ 時間:2018-10-30 15:30 前言
本指南適用于廣州市職工社會醫療保險(簡稱職工醫保)參保人。
 
一、社會醫療保險憑證
具有醫保功能的廣州市社會保障卡(簡稱社保卡)、廣州市社會醫療保險磁條卡(簡稱醫保卡)均可作為參保人就醫、辦理社會醫療保險有關業務的憑證,統稱社會醫療保險憑證(簡稱醫保憑證)。
(一)領卡后的注意事項
核對社保卡或醫保卡及存折上的姓名、有效身份證件號碼、性別等信息。如信息有誤,請盡快到稅務、社保等相應經辦機構辦理資料核查或變更事宜。資料變更后,參保人根據所持卡類型不同,到以下對應機構辦理相關業務:
社保卡:持該卡類型的參保人,可憑原社保卡、本人有效身份證件、社保經辦機構出具的《個人資料變更確認表》到卡面所示服務銀行社保卡業務受理網點辦理重制卡業務。
醫保卡:持該卡類型的參保人,可憑原醫保卡、本人有效身份證件、醫保經辦機構出具的《個人資料變更確認表》到醫保卡服務銀行任一營業網點,根據銀行相關要求辦理重制卡。
(二)社保卡或醫保卡的使用
1.參保人在我市社會保險定點醫療機構(簡稱定點醫療機構)就醫時須出示有效的醫保憑證。在出示有效的醫保憑證前,就醫所發生的費用全部由參保人自行承擔。
急診入院或者由于意識不清等情況不能當場出示的,應當在入院3日內補辦示證手續,家屬或其他陪同人員應當配合辦理相關手續。
2.社保卡或醫保卡掛失。
社保卡掛失、補卡等相關業務,可到卡面所示服務銀行的社保卡業務受理網點辦理(詳情可查詢社保卡服務網站http://card.gz.gov.cn,或參閱《廣州市社會保障卡使用手冊》)。
醫保卡掛失、密碼掛失、損壞卡重制等相關業務,可到對應的醫保卡服務銀行廣州市內任一營業網點辦理。
社保卡或醫保卡遺失、重制期間,可憑服務銀行出具的掛失證明或補換卡憑據及有效身份證件,在本市定點醫療機構就醫及辦理醫療費用結算。
3. 參保人不得將本人的醫保憑證借給他人,或冒用他人的醫保憑證辦理醫保就醫記賬、費用報銷。
4. (1)社保(醫保)卡銀行服務電話:光大銀行:95595;農業銀行:87611191;廣州銀行:96699;廣發銀行:82632000;中國銀行:95566;交通銀行:95559;工商銀行:95588;建設銀行:95533;招商銀行:38999789 ;廣州農商銀行:95313。
(2)廣州市社會保障卡微信公眾號、支付寶生活號“廣州社保卡_市民卡”,24小時熱線:12343、12345。 
 
 
二、就醫流程


 
 *參保人在醫保就醫過程中,應出示有效醫保憑證,并配合定點醫療機構進行身份核實。
*首次進行普通門診(含急診,下同)、門慢、門特就醫,請按規定辦理相關手續。
*新參保制發醫保憑證期間,參保人員可憑有效身份證件在本市定點醫療機構就醫及辦理醫療費用結算。
三、醫保待遇享受起始時間
(一)按時足額繳納職工醫保費的參保人,從繳費次月開始享受相應的職工醫保待遇。
(二)失業人員按照規定從領取失業保險金的當月開始享受相應的職工醫保待遇。
(三)職工醫保參保人在停止繳費的次月,停止享受職工醫保待遇,但個人賬戶余額可以繼續使用。
(四)用人單位未按照規定為職工參保的,補繳應繳費用、利息和滯納金后,職工醫保累計參保人繳費年限,不補付職工醫保待遇,期間參保人應當享受的職工醫保待遇由負有繳費義務的用人單位承擔。
(五)1.用人單位未按時繳納職工醫保費的,從欠繳次月起,參保人暫不享受職工醫保待遇。
2.用人單位在欠繳之日起3個月內(從開始欠繳之月起連續計算至補繳上月止,下同)補繳欠繳費用、利息和滯納金的,延繳期間應當由統籌基金支付的醫療費用可以補付,參保人繳費年限可以累計,相應金額補劃至個人賬戶。
3.用人單位在欠繳之日起3個月后補繳欠繳費用、利息和滯納金的,參保人繳費年限可以累計,職工醫保待遇不予補付(含個人賬戶撥付待遇),期間參保人應當享受的職工醫保待遇由負有繳費義務的用人單位承擔。
提示:參保人員個人未按時繳納職工醫保費的,不予補繳,期間參保人應當享受的職工醫保待遇由負有繳費義務的個人承擔。
四、醫保待遇標準
職工醫保參保人按照規定享受普通門診、住院、門診指定慢性病、門診特定項目、指定單病種及個人賬戶待遇。
(一)普通門診待遇標準
參保人按規定辦理選點手續后,到選定定點醫療機構門診就醫,符合普通門診目錄范圍內的藥費及診療費用,統籌基金按以下比例支付:

基層醫療機構 其他醫療機構和
指定專科醫療機構
統籌基金
最高支付限額
規定
標準
實施基藥制度且零差率
銷售的藥品
未經轉診 經轉診
80% 88% 45% 55% 300元/人·月
不滾存、不累計
 
    已辦理長期異地就醫的職工醫保在職職工和退休人員,分別以本人職工醫保月繳費基數和上年度本市在崗職工月平均工資為基數,按每人每月2%的標準,由統籌基金包干支付普通門診統籌待遇。
1.普通門診就醫管理
(1)參保人在指定的專科醫療機構進行相應專科門診就醫,不受選點限制。
(2)參保人到非選定醫療機構或非指定的專科醫療機構就醫發生的普通門診基本醫療費用,統籌基金不予支付。
(3)在職職工和退休人員在辦理長期異地就醫審批的當月,仍可在定點醫療機構辦理普通門診醫療費用記賬結算,次月1日起按長期異地人員就醫及結算管理;取消長期異地就醫備案的當月,仍按長期異地人員就醫及結算管理,次月1日起,方可在定點醫療機構辦理普通門診醫療費用記賬結算。
2.普通門診統籌選點、改點規定
1)普通門診選點
參保人應當在本市定點醫療機構中,選擇1家基層醫療機構(簡稱“小點”)作為其普通門診就醫的定點醫療機構;選定“小點”后,可以在本市定點醫療機構中再選擇1家其他醫療機構(簡稱“大點”)作為其普通門診就醫的定點醫療機構。
2)普通門診選點確認
參保人憑醫保憑證及有效身份證件辦理選點確認手續時,由定點醫療機構在醫療保險信息系統上為參保人辦理選點登記,并在門診病歷上書面注明該醫療機構為其選定醫療機構,參保人或家屬簽字確認并登記姓名、聯系電話。
參保人原已辦理選點手續且新自然年度不需改點的,無需重新辦理選點,可直接進行門診就醫記賬結算(醫保信息系統自動按規定確認參保人續點)。
3)普通門診改點
在新自然年度內,參保人未在原選定醫療機構發生普通門診統籌記賬醫療費用的,可到擬改選的定點醫療機構辦理改點手續。
參保人在選定的定點醫療機構成功就醫結算1次后,原則上本自然年度不予變更選點。但確因病情需要、在年度內發生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點醫療機構資格變化等情形,可攜帶相關資料到我市醫保二級經辦機構辦理變更手續。
(二)門診指定慢性病待遇標準
目前,廣州市指定慢性病病種有以下20種:阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕關節炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強直性脊柱炎、糖尿病、膝關節骨性關節炎、系統性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、炎癥性腸病(潰瘍性結腸炎、克羅恩病)、支氣管哮喘、重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯)。
參保人患有上述慢性病的,經指定定點醫療機構確診并審核確認后,可在具備治療資格的定點醫療機構門診就醫,屬于指定慢性病相應的門診專科藥品目錄范圍內的藥費及一般診療費,由基金按規定比例支付,參保人最多可選擇其中3個病種享受醫療保險待遇。基金支付比例如下:

人員類別 基層醫療機構 其他醫療機構和指定專科醫療機構 統籌基金每月
最高支付限額
規定
標準
實施基藥制度且零差率
銷售的藥品
在職職工 85% 93.5% 65% 200元/病種,
不滾存、不累計
退休人員
 
(三)門診特定項目待遇標準
統籌基金支付門診特定項目基本醫療費用,應當符合我市社會醫療保險門診特定項目藥品目錄及診療項目目錄范圍。
1.門診特定項目的類別及登記
除急診留觀外,其余項目都須經登記,一般情況下,登記業務都在定點醫療機構完成。
 
*未經指定定點醫療機構確診并審核確認的門診特定項目醫療費用,與所確診的門診特定項目不相關的醫療費用,以及在非選定定點醫療機構就醫發生的門診特定項目基本醫療費用,統籌基金不予支付。
*經確認的參保病人須在指定定點醫療機構中選定1家作為本人相應門診特定項目治療的選定定點醫療機構。選定定點醫療機構一經確定,原則上一個自然年度內不得變更。但參保病人確因病情需要、在年度內戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點醫療機構資格變化等情形需要變更選定定點醫療機構的,可攜帶相關資料到我市醫保二級經辦機構辦理變更手續。
2. 門診特定項目待遇標準
家庭病床按一級定點醫療機構住院的支付比例,其余門診特定項目的統籌基金支付比例與對應級別的住院支付比例一致。

類別 起付標準 支付限額
在職職工 退休人員
尿毒癥透析 /
惡性腫瘤化療(含生物靶向藥物治療)、放療
及期間的輔助治療
/
腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術后抗排異治療 6000元/月
血友病 /
慢性再生障礙性貧血治療 6000元/月
重型β地中海貧血治療 3000元/月
慢性丙型肝炎治療 3500元/月
慢性乙型肝炎治療 600元/月
耐多藥肺結核治療 800元/月
艾滋病病毒感染治療 800元/月
多發性硬化癥門診治療 7100元/月
濕性年齡相關性黃斑變性門診治療 18000元/年
家庭病床 400元/期 280元/期 /
急診留院觀察 1600元/次·年度 1120元/次·年度 /
*最高支付限額以上費用統籌基金不予支付。
*急診留觀直接轉入本院住院治療的,急診留觀的醫療費用并入住院費用一并結算。
*家庭病床起付標準每90日計算一次。家庭病床治療期間轉住院的,從住院之日起原家庭病床有效期即終止。
(四)門診診查費待遇標準
職工醫保參保人按社會保險相關就醫管理規定在指定定點公立醫療機構(名單公布于廣州市人力資源和社會保障局官方網站)門診就醫時,每診次發生的“門診診查費”(包括普通門診診查費、急診診查費、專家門診診查費,下同)納入社會保險基金支付范圍,支付限額標準為每人每診次最高7元,不足7元按實際發生金額支付,超出部分社會保險基金不予支付。“門診診查費”不納入參保人員的普通門診、門診指定慢性病、門診特定項目相應待遇限額計算。
(五)住院待遇標準
1.住院醫療費用中,個人應負擔以下費用:
●自費費用。
●醫保藥品、診療項目、醫保服務設施三個目錄范圍內,規定由參保人自付部分比例的費用以及超限額標準的費用。
●起付標準及以下費用。
●共付段自付費用。
●超過重大疾病醫療補助金最高支付限額部分的費用。
2. 每次住院起付標準(元)

定點醫療機構等級 在職職工 退休人員
一級 400 280
二級 800 560
三級 1600 1120
 
3.共付段基金支付比例
人員類別 一級醫院 二級醫院 三級醫院
規定
標準
實施基藥制度且零差率銷售的藥品 規定
標準
實施基藥制度且零差率銷售的藥品
在職職工 90% 95% 85% 93.5% 80%
退休人員 93% 95% 89.5% 95% 86%
 
4.住院床位費每床日結算標準(元)
 
    【注意事項】
1.連續住院治療時間每超過90天的,需再支付一次起付標準費用。(在專科定點醫療機構連續住院治療結核病的,每超過180天,需再支付一次起付標準費用)
2.住院治療后符合出院標準的,應及時出院。凡應出院而不按規定出院的,自定點醫療機構醫囑出院日期的次日起,所發生費用需個人支付。
3.出院后因病情需要,符合入院標準可再入院治療,與出院時間長短無關。
4.患精神病的參保人在本市職工醫保指定精神病專科醫療機構或精神病專科病區住院治療的,不設起付標準。
(六)統籌基金年度累計最高支付限額(封頂線)
在一個職工醫保年度內,統籌基金支付在職人員、退休人員普通門診、住院、門診特定項目、門診指定慢性病及指定單病種就醫發生的符合規定范圍內的醫療費用,累計最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍,如2018年度最高支付限額為591672元(上年度本市在崗職工年平均工資為98612元)。
(七)職工重大疾病醫療補助待遇標準
在一個職工醫保年度內,統籌基金支付額累計超過最高支付限額(封頂線)后,參保人所發生的住院及門診特定項目基本醫療費用,由重大疾病醫療補助基金按95%比例支付,門診指定慢性病、普通門診基本醫療費用由重大疾病醫療補助基金按相應規定的標準支付,累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍,如2018職工醫保年度的標準為295836元。
(八)職工補充醫療保險待遇標準
足額繳納職工補充醫療保險費的參保人,從繳費次月開始享受職工補充醫療保險待遇。
在一個職工醫保年度內,職工補充醫療保險參保人因病住院或者進行門診特定項目治療發生的符合規定范圍內的醫療費用中,屬于統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用,累計2000元以上部分由職工補充醫療保險金支付70%。
五、個人自付費用比例
參保人使用社會醫療保險屬于乙類的藥品、診療項目及醫用材料,個人先自付費用比例如下:

乙類項目類別 個人先自付比例
藥品 5%
治療項目 10%
檢查項目 15%
可單獨收費的一次性醫用材料 10%
安裝各種人造器官和體內置放材料 20%
六、異地就醫
(一)異地就醫范圍
參保人屬于以下在本市統籌區以外的境內其他地區(不含香港、澳門、臺灣地區)異地就醫情形的,可按規定享受相應的醫保待遇:
 1.長期異地就醫:參保人在境內同一異地居住、工作或學習6個月以上,因病在異地選定的當地定點醫療機構(以下簡稱異地醫療機構)住院、門診特定項目、門診指定慢性病就醫。
2.異地急診:參保人在境內異地醫療機構因急診、搶救發生的符合規定的急診留觀、住院費用。
3.異地轉診:本市參保人經本市醫保二級經辦機構確認后轉異地醫療機構住院治療的。
4.政策規定的其它異地就醫情形。
不屬于以上范圍異地就醫發生的醫療費用,統籌基金不予支付。
(二)異地就醫待遇
1.已辦理異地就醫確認手續的參保人員,在其備案地的異地聯網指定醫療機構就醫發生的符合規定的醫療費用,由異地聯網指定醫療機構按相關規定給予結算。
2.已與異地聯網指定醫療機構辦理記賬結算的醫療費用,本市醫保二級經辦機構不再辦理該次就醫醫療費的報銷。
相關異地就醫業務辦理手續及資料,詳見市人社局門戶網站、網上辦事大廳、廣州醫保微信公眾號等官方公布內容。
七、零星醫療費報銷
零星報銷范圍:
(一)符合異地就醫范圍的基本醫療費用。
(二)因待遇追溯、系統故障等客觀原因導致未能在定點醫療機構記賬結算的基本醫療費用。
(三)參保人確因患病急診或搶救、以及病情特殊需要,經我市醫保經辦機構核準,在本統籌區內非本市定點醫療機構住院或急診留觀發生的基本醫療費用。
(四)符合醫療保險政策規定的其他特殊情況。
經審核結算后,屬于統籌基金支付的費用將直接撥付到參保人醫保憑證中個人銀行結算賬戶。超過1年未辦理零星醫療費報銷手續的,統籌基金不予支付。相關零星報銷業務辦理手續及資料,詳見市人社局門戶網站、網上辦事大廳、廣州醫保微信公眾號等官方公布內容。
八、個人賬戶
(一)個人賬戶劃入標準
參加職工醫保的人員建立個人賬戶。個人賬戶按月劃入標準:

人員類別 劃入基數 到賬比例
35周歲以下 本年度本人職工醫保
月繳費基數
2%
滿35周歲至45周歲以下 3%
滿45周歲至退休前(含退休延繳人員) 3.8%
退休人員 上年度本市在崗職工
月平均工資
4.1%
 
(二)個人賬戶劃入查詢
醫療保險經辦機構為符合規定的參保人員建立個人賬戶,并按照有關規定標準于每月20日前,從社會醫療保險基金劃入個人賬戶資金,職工醫保參保人可持醫保卡到標識有“廣東銀聯”的自助柜員機、持社保卡到對應醫保服務銀行的多媒體自助終端查詢,也可直接到對應醫保服務銀行廣州市區內任一營業網點或撥打社保(醫保)卡服務銀行的服務電話進行查詢。
(三)個人賬戶支付范圍
參保人可使用個人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費用:
1.在定點醫療機構就醫發生的、屬于個人負擔的醫療費用。
2.在定點醫療機構預防接種和體檢的費用。
3.在定點零售藥店購買藥品及醫療用品的費用。
4.其他符合國家、省、本市規定的費用。
提示:
1.參保人直系親屬使用參保人個人賬戶資金支付醫療費、藥費時,應向定點醫、藥機構出示參保人醫保憑證及親屬本人有效身份證件以便查核。
2.參保人應按規定使用個人賬戶資金,不得采取各種違法違規手段套取個人賬戶資金。
屬于參保人員死亡、轉移社會醫療保險關系、退休前出境定居、外國人退休前離境回國情形的,需先在所屬區社會保險經辦部門及社會保險費征收機構辦理減員及停保手續后,再到醫療保險經辦機構申請辦理支取個人賬戶余額、注銷個人賬戶手續。相關個人賬戶業務辦理手續及資料,詳見市人社局門戶網站、網上辦事大廳、廣州醫保微信公眾號等官方公布內容。
九、就醫管理有關規定
(一)參保人不得要求定點醫療機構降低入院標準入院或已達到出院標準后故意延長住院時間。
(二)參保人在患病住院治療期間,不得同時享受普通門診統籌待遇;參保人享受門診特定項目、門診指定慢性病統籌待遇的部分,統籌基金不再重復支付普通門診統籌待遇。
(三)參保人不得偽造或提供偽造的醫療機構的發票、費用明細清單、診斷證明等資料辦理零星報銷手續。
(四)用人單位和個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下的罰款;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
(五)參保人不得冒用、偽造醫保憑證在社會保險定點醫藥機構就醫購藥。
    (六)參保人不得將醫療保險基金支付的藥品、診療項目、醫用材料等違規轉賣。
十、溫馨提示
(一)本指南所稱的“年度”、“職工醫保年度”,是指當年7月1日至次年6月30日;“自然年度”是指每年1月1日至12月31日。
(二)自2016年起,每年職工醫保的門診選點有效期起止時點為1月1日至12月31日。
(三)本指南所稱的基本醫療費用,是指屬于基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用,但不含個人按照規定比例先自付的費用以及超限額標準的費用。
(四)在定點醫療機構就醫過程中的門診選點、門慢及門特待遇確認、轉診轉院等事項一般均可由定點醫療機構通過系統直接辦理,參保人無需親臨醫保經辦機構。在就醫過程中遇到問題,可直接到定點醫療機構醫保辦或醫務部門咨詢、反映。
(五)本指南未盡之處,可通過以下方式查詢:
1.網站
廣州市人力資源和社會保障局網站:www.hrssgz.gov.cn
廣州市人力資源和社會保障局政民互動欄目:
http://www.hrssgz.gov.cn/cjwt/index.html
2.電話
廣州12345政府服務熱線:(020)12345
3.親臨我市各醫保二級經辦機構

醫保經辦機構 服務地址
市醫保局越秀分局 越秀區梅東路28號4-5樓
市醫保局海珠分局 海珠區昌崗中路74號二樓
市醫保局荔灣分局 荔灣區花地大道中89號芳村金融大廈二樓
市醫保局天河分局 天河區龍口東路358號天誠廣場二樓
市醫保局白云分局 白云區新達路55號首層
市醫保局黃埔分局 黃埔區大沙東路311號
市醫保局南沙分局 南沙區鳳凰大道1號廣州南沙政務服務中心三樓
市醫保局蘿崗分局 黃埔區香雪二路2號保利香雪商務大廈三樓
花都區醫保辦 花都區新華街公益大道蘭花路人力資源和社會保障局大院內
番禺區醫保辦 番禺區市橋街平康路48號3號樓5樓
從化區醫保中心 從化區新城東路54號
增城區社保中心 增城區荔城街荔興路18號廣發銀行5-6樓
廣鐵醫保中心(服務對象僅限于廣鐵集團駐粵參保人員) 越秀區共和西路1號樓3樓
 
對外服務時間:
1.市醫保局各分局:星期一~星期五:上午9:00~12:00、下午14:00~17:00,法定節假日除外。(其中,南沙分局為星期一~星期五:上午9:00~12:00、下午13:00~17:00,星期五下午15:00~17:00內部學習時間,不對外辦公)
     2.花都區、番禺區、從化區、增城區醫保經辦機構、廣鐵醫保中心為星期一~星期五上午8:30~12:00、下午14:30~17:30。
 
溫馨提示:本資料內容如果與政策文件有出入或政策發生調整,請以最新公布的政策為準。
 


            
廣州人社微信公眾號         廣州醫保微信公眾號
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